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Précisions sur le forfait optique

 

Vous avez été nombreux à nous interroger sur le forfait optique et plus précisément sur l’obligation qu’a une mutuelle lorsque le remboursement forfaitaire (une paire tous les 2 ans) n’est utilisé qu’en partie.
En cas de seconde utilisation, la mutuelle est-elle obligée de couvrir le forfait ouvert pour la période ou peut-elle opposer un refus ?
Nous vous communiquons ci-après la réponse de notre Conseil.

La question doit s’analyser au regard des règles des contrats responsables.
A cet égard, l’article R.871-2 du Code de la sécurité sociale impose, lorsque le contrat prévoit la couverture des frais en sus des tarifs de responsabilités pour l’acquisition d’équipements optique, le respect de planchers et de plafonds (dont les montants varient selon le type de verres), étant précisé que pour l’application des plafonds, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.
Cet article précise expressément que : « Cette garantie s’applique, s’agissant des lunettes, aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, elle s’applique pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement par période d’un an ».
En outre, la circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 est venue préciser les modalités d’application de ce dispositif.
Il en résulte les principes suivants :

  • en premier lieu, il faut entendre par « équipement » : deux verres et une monture ;
  • la prise en charge est limité à 1 équipement par période de 2 ans (ou 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue) ;
  • la période de 2 ans s’apprécie soit à compter de la date de souscription du contrat, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique (la règle retenue devant être précisée dans le contrat).

La circulaire précise :

  • d’une part, que le renouvellement d’un équipement dans un délai inférieur à 2 ans suivant la date de souscription du contrat ou l’acquisition précédente (selon la règle retenue) ne peut donner lieu à une prise en charge ;
  • et d’autre part, que lorsque l’assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de la souscription du contrat, soit à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après.

Trois exemples pour illustrer ces règles :

 Un contrat prévoit un plafond de garantie de 600 euros, dont 150 euros pour la monture. La période de 2 ans est fixée à compter de la souscription du contrat, soit le 1er janvier 2017 ; elle s’achèvera donc le 31 décembre 2018.

1. Un assuré acquiert le 30 septembre 2017 un équipement complet (deux verres et une monture) pour un montant total de 600 euros (dont 150 euros pour la monture). Il bénéficie d’une prise en charge à hauteur de 600 euros.

Il ne pourra bénéficier d’une nouvelle prise en charge qu’à compter du 1er janvier 2019.

2. Un assuré acquiert le 30 septembre 2017 un équipement complet (deux verres et une monture) pour un montant total de 400 euros (dont 150 euros pour la monture). Il bénéficie d’une prise en charge à hauteur de 400 euros.

Il ne pourra bénéficier d’une nouvelle prise en charge qu’à compter du 1er janvier 2019.

3. Un assuré acquiert le 30 septembre 2017 deux verres pour un montant de 400 euros. Il bénéficie d’une prise en charge à hauteur de 400 euros.
Il acquiert le 20 juin 2018 une monture pour un montant 200 euros. Il peut bénéficier d’une prise en charge à hauteur de 150 euros.

Il ne pourra bénéficier d’une nouvelle prise en charge qu’à compter du 1er janvier 2019.

Ainsi, il faut retenir que dès lors qu’un assuré a acquis un équipement complet pendant la période de 2 ans, il lui faut attendre le terme de cette période de 2 ans pour, à nouveau, bénéficier d’une prise en charge et ce, peu important qu’il ait « consommé » la totalité ou non de son forfait.

L’application de ces principes à la question posée par le médiateur dépend donc de la situation rencontrée : en effet, il évoque « une paire tous les 2 ans » :

  • s’il s’agit d’un équipement complet (deux verres + une monture), en cas de « seconde utilisation » pendant la période de 2 ans, la mutuelle doit opposer un refus afin de se conformer aux règles précitées des contrats responsables et ce, même si le forfait n’a pas été utilisé en totalité.
  • si, en revanche, l’assuré a, dans un premier temps, demandé une prise en charge pour, par exemple, seulement 2 verres, il peut bénéficier d’une nouvelle prise en charge pour la monture durant la période de 2 ans (dans la limite du « solde » du forfait contractuel et, en tout état de cause, de 150 euros).

A noter, une règle particulière prévue par la circulaire : Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…).

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